其實，膽固醇不是壞分子

中央健保署自 102 年 8 月 1 日起，針對心血管疾病或糖尿病兼高血脂病人，降低使用膽固醇藥品的門檻，對於高危險病人（超過 2 個或 2 個以上的心血管危險因子），讓血中低密度脂蛋白膽固醇只要超過每 c.c. 100 毫克就可開立降膽固醇藥物，預計五年因此增加 27.5 億元的健保支出，但卻因此預防了腦中風、心肌梗塞的治療費用約 42 億元，相對起來未來五年反而可節省 14.5 億元。

這是健保署醫審及藥材組科長郭垂文在報章上所做的論述，他參考了許多國內外研究報告及臨床效益評估所做的決定。

我在此提出我個人的看法：

第一：膽固醇不是壞分子，它是我們細胞膜的主要成份，它是我們所有性荷爾蒙的主要成份，它是我們維生素 D 的主要成份，膽固醇太少身體容易骨質疏鬆，性荷爾蒙的濃度及功能會下降，免疫系統會混亂，會造成身體很大的損害及危險，同時膽固醇太低還會有罹癌的風險，同時大量長期使用降膽固醇的藥也會增加糖尿病的風險。

第二：血管血栓的形成主要是膽固醇與脂蛋白結合後會形成高密度（好的）及低密度（壞的）二種脂蛋白，但真正會在血管上形成斑塊的是被氧化的低密度脂蛋白，而被氧化的程度是一種很複雜的發炎反應¹，同時與以下幾點有關：1. 吸菸；2. 血壓、血糖不穩定；3. 生活、飲食不正常；4. 低密度脂蛋白的量。前三項才是重點，茲分別敘述如後：

1. 吸菸：

   會造成低密度脂蛋白的快速被氧化而沈積在血管形成不穩定斑塊，而斑塊的穩定是要靠高密度脂蛋白，如果用降膽固醇的藥用到40毫克（很高劑量），可能高密度脂蛋白相對也會被下降（因為它是抑制膽固醇合成的第一步），這樣的結果，心肌梗塞、腦中風的比率是會減少，還是會上升呢？

2. 血壓或血糖不穩定：

   2008年日本茲賀大學的嗣上島教授(Girotsugu Ueshima)在國際知名期刊循環(Circulation)²上發表一篇亞洲人與西方人心血管的危險因子比較，找了7個亞洲國家及歐盟與美國的比較，結論是：亞洲人心血管疾病的危險因子，主要是血壓，而西方人的心血管危險因子主要是膽固醇，這篇超過十萬人，追蹤統計十年以上的資料，是非常有意義的，這是種族與飲食習慣、生活習慣的差異，不必什麼都與世界接軌。

3. 生活、飲食不正常： 失眠、熬夜、生氣都會產生許多壓力，而導致身體許多發炎反應，進而導致低密度脂蛋白容易被氧化，而高密度脂蛋白也下降。飲食的西化，精緻澱粉、紅肉及少蔬果，最重要的飲食習慣不良—暴飲暴食，不定時、定量。在國外史丹佛大學 Reamen 教授告訴我：他們醫院對於三高病人的衛教是請營養師了解病人整個月的飲食狀況後，再逐一向病人說明他吃了哪些是好的、哪些是不好的，並且教他們如何細嚼慢嚥，然後再叫病人回去，依據營養師的建議，把自己三餐的飲食一點一滴都記錄在筆記本裏，下次再拿回來，三個月至半年後，才評估用藥。

4. 低密度脂蛋白要多少才是危險？

   2006年美國內科年鑑³發表了一篇統計文章，他們統計了許多大型降膽固醇實驗的結果，包括：4S、HPS、CARE、LIPID等超過 3000 人以上，追蹤 5-10 年的大型研究。結論是：低密度脂蛋白超過 160 毫克以上危險性才是加倍， 160 以下與 130 以下的危險性，沒有統計學意義，最有效的治療是從 210 降到 160 ，這時的危險率可下降將近 10% ，而從 160 降到 90 以下的危險率只有約 6% 。

   另外一篇是今年(2014)8月出刊的 Nature Reviews Cardiology⁴中專門探討降膽固醇藥 statin 類的用法與適應症。作者很用心的從 1990 到 2012 近 22 年收集超過 50 萬人次的有關報告及統計學結果也包括所謂 cost-effectiveness 的經濟效益，同時還分析了男女之別、老人與小孩用藥特性等差異性。

   文中指出：大家很喜歡用 2004 年 NCEP ATPIII 的指引做為使用降膽固醇藥的標準⁵，其實 ATP III 中除了對 LDL＞190 毫克有明確規範外，對於 160-189 毫克的 LDL 是建議酙量控制使用（discretionary）；而＜160毫克LDL的病人，他們視為表象健康(ostensibly health)，是不建議用藥的，除非有二個以上的心血管危險因子。

   所謂的心血管危險因子，在 2011 年歐洲心臟學會ESC及歐洲血脂學會EAS⁶及 2012 年第五次歐洲心臟學會的最新指引都有一個心血管危險評估表 SCORE (systematic coronary risk estimation)，降膽固醇用藥則是以這個表為主，而不是以 LDL 的高低為主，中間有二個族群是明確定義，前 5% 的高危險族群一定要用降膽固醇藥，而後 5% 的低危險族群則不必用藥，中間範圍則依個人情況個別適度用藥。 歐盟之所以並不太在意 LDL 的高低，主要是 LDL 的測量方式，其實有很多誤差，2013 年有二篇文章說明，尤其 LDL 愈低誤差愈大，例如若 ＜70 毫克的 LDL ，實際上有將近 1/4 是超過 70 的。至於如何依個人情況個別適度用藥： 2003 年的 ASCOT-LLA 的大型實驗，針對總膽固醇＜250毫克的中、低危險病人，用低劑量的 Atorvastatin 10 毫克，可以有效改善心血管的併發症，只是並沒指明到底降到多少以下效果最明顯。

日本在 2004 年的 MEGA 實驗，直到 2010 年發表的結論，針對中、低危險程度的高膽固醇病人用低劑量的 Statin 其結論是可以預防心血管的併發症， 2008 年在新英格蘭發表的 JUPITER ：是利用 LDL 低於130毫克，但 CRP>2 的病人，用 20 毫克的 Rosuvastatin 的結果，可明顯降低心血管的併發症，這個實驗有趣的地方是病人真正的問題是 CRP 高而不是 LDL 高，而 Rosuvastatin 改善的也是 CRP 的發炎反應。至於要吃多久？1995年的新英格蘭期刊的 WOSCOPS 研究，針對中度（總膽固醇 240-280 毫克）的病人，於 2007 年發表的追蹤結論認為要治療 15 年才有明顯統計學上意義在預防心血管併發症的效果⁷，同時自 2006 年到 2009 年所發表的數十篇雙盲統計文章中，也都認為短期 ＜5 年的降膽固醇的療效在降心血管危險上很微弱。

2012 年幾個大型總共超過 17 萬人追蹤 5 年以上的研究報告也指出：對於降膽固醇，不論高危險或低危險，只有第二級的預防有效，第一級的預防有限。至於 cost-effectiveness 的經濟效益，我想健保局也是採用所謂的 Markov model 依據心血管相關疾病每年造成所謂生活品質的適應花費 quality-adjusted life year (QALY) 包括心肌梗塞、腦中風甚至死亡來精算的，重點是：真正國人因膽固醇過高而造成中風、心肌梗塞的比率到底有多少？連歐盟與美國的算法都不一樣，我們是自己精算過，還是參考國外的資料？這部分不必與國外接軌。

所以健保署對高危險病人低密度脂蛋白以 100 毫克為標準，是否符合國人健康的改善與預防不得而知，但我相信財務增加絕對不止 27.5 億元，因為要降到 100 毫克，用的降膽固醇藥的劑量要很高很高，花費相對也會很多，也勢必衝擊到健保總額，同時大劑量使用時，這顆藥的副作用：肌肉酸痛、肝臟受傷、甚至腎臟受傷的比率也一定會增加，同時相對好的脂蛋白 (HDL) 也可能跟著被抑制、維生素 D 及性賀爾蒙的材料也必定短缺，無一好處，在健保財務如此窘困的情況下，放寬這樣的標準必須審慎三思，畢竟至少這十年來中風、心肌梗塞的發生率真正是因低密度脂蛋白超過100毫克所造成的比率非常非常少，同時有些心肌梗塞的病人其低密度脂蛋也是在 100 毫克以下，照樣發病，因為真正的原因除了血壓不穩定以及高密度脂蛋白太低外，還有太多不可知的因素所致，絕非只是降個膽固醇就可預防心肌梗塞及中風，而減少大量的醫療浪費。

聲明

本文投稿於《台灣醫界 Taiwan Medical Journal》- 57卷1期。

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